◆疾患概念

定義・病型

注意欠如・多動症/注意欠如・多動性障害（ADHD）の基本的な特徴は、米国精神医学会の基準であるDSM-5（精神疾患の診断・統計マニュアル第5版）に従うと、「不注意」「多動性」「衝動性」という3種類の主症状があることによって定義され、神経発達症群というグループに分類されています。

DSM-5での大きな変更点は、ASD（自閉スペクトラム症：対人関係やこだわりを特徴とする発達障害）とADHDが同時に存在することを認めた点です。主症状が12歳になる前から、2つ以上の状況（家庭や学校など）において見られる場合に診断されます。症状の組み合わせから、「混合して存在（過去6か月間、不注意と多動性-衝動性の両方の基準を満たしている場合）」「不注意優勢に存在」「多動・衝動性優勢に存在」の3タイプに分類されることは変わりませんが、DSM-5ではこれらを固定された下位分類ではなく、あくまで「現在の症状の現れ方（表現型）」を示すものとなりました。さらに、症状や生活への支障の程度により、重症度を3段階で評価することが新たに加わりました。

症状の組み合わせによる3つのタイプ分けは以下の通りです。

• 混合して存在：過去6か月間、不注意と多動性・衝動性の両方の基準を満たしている場合
• 不注意優勢に存在：不注意の症状が目立っている場合
• 多動・衝動性優勢に存在：多動や衝動の症状が目立っている場合

病態・病因

近年、遺伝の研究や、脳の働きを画像で見る検査、認知機能の検査などが進歩したことで、ADHDの生物学的な基盤を示唆する研究が数多く報告されています。

研究者のソヌガ・バルケは、2003年にデュアルパスウェイモデル（二重経路モデル：脳の実行機能と報酬系の2つのルートに原因があるとする考え方）を提唱し、計画を立てて物事を実行する力の障害とともに、ご褒美を待つことが難しい「報酬系の強化障害（脳の報酬系という仕組みの働きにくさ）」を指摘しました。その後、時間の感覚のズレや段取りの悪さを特徴とする「時間処理障害」を3番目の特徴として加えた、トリプルパスウェイモデル（三重経路モデル）を提唱しています。

さらに遺伝子の研究からは、ADHDの発症リスクに関わるものとして、ドパミントランスポーター/DAT（神経伝達物質ドパミンを回収するタンパク質）や、ドパミンの受け皿となるD4ドパミン受容体/DRD4、D5ドパミン受容体/DRD5など、7つの遺伝子の関与が指摘されています。双生児（ふたご）の研究をまとめた解析からは、ADHDの平均的な遺伝率は76％と推定されており、これは統合失調症や双極性障害に匹敵するほどの高い遺伝率であるといわれています。

こうした複数の遺伝的なリスクに加えて、お腹の中にいる時に母親の喫煙や多量の飲酒にさらされることで、より発症のリスクが高まるという報告もあり、ADHDは遺伝的な要因と環境の要因の両方によって形作られる多因子疾患（多くの原因が重なって起こる病気）であると考えられています。また、衝動性や多動性といったADHD本来の症状とは別に、ADHDの子どもたちは、虐待やいじめなどの逆境的な体験によっても非常に強い影響を受けることがあります。

疫学

DSM-5の記載によると、子どものADHDの有病率は5％で、大人の場合は2.5％とされています。

経過・予後

現在では、ADHDの子どもの約50％は大人になっても何らかの症状が続き、約35％は成人期においてもADHDの診断基準を満たすほど症状が持続すると報告されています。ADHDの症状のうち「多動性」は年齢を重ねるにつれて落ち着いていくことが多いですが、「不注意」や「衝動性」はむしろ大人になってから社会生活の中で問題となってくることもあります。

DSM-5の基準では、それぞれの診断項目に具体的な大人の例が加えられ、成人期における症状の現れ方に配慮した内容となりました。さらに、17歳以上においては必要な項目数が5項目に緩和される（子どもは6項目）など、大人になってからの診断基準が使いやすく調整されました。

◆診断のポイント

DSM-5では、これまで認められていなかったADHDとASD（自閉スペクトラム症）の併存を認めるようになりました。ADHDやASDには、血液検査のように数値で判別できるバイオマーカー（生物学的な指標）がまだ見つかっていないため、通常はDSM-5の診断基準のルールに厳密に従って、条件を一つひとつ丁寧に検討していく方法が最も確実です。

また、ADHDとASDの関係については、遺伝子や環境の要因、それらが互いにどう影響し合っているかなど、両者の重なりや違いについての議論が活発になっています。これらを併せ持っている場合は、社会生活や実行機能がより低下しやすい傾向があることや、ADHD症状に対するお薬の治療は効果があるものの、ADHD単独の場合ほどはっきりとした効果が見られなかったり、副作用が少し出やすかったりすることが指摘されています。

認知機能については、ASDの特性がより強いほど、反抗的な態度や行動の問題、不安の強さなどが目立ち、知能指数やワーキングメモリの低さ、運動の苦手さが見られることも報告されています。ASDにADHD症状が伴っている場合、ASDの特性から生じる不注意や多動という視点でアプローチするほうが、本人にとって有効な助けになる可能性もあります。症状の背景にある成り立ちを一つひとつ丁寧に評価していくことが重要です。

親御さんや先生によるチェックシートは存在しますが、その点数が基準値を超えたというだけで短絡的に診断する方法は推奨されません。症状がどんな場面で出やすいか、時間の経過とともにどう変化するかを正しく評価するために、補助ツールとしてADHD-RS（ADHD評価スケール）や、子どもの状態を幅広く見るCBCL（子どもの行動チェックリスト：アッヘンバッハによる親用評価スケール）などを用いることが勧められています。

その一方で、ADHDは他にも多彩な併存障害（他の病気の合併）を示すのが特徴です。体の病気との見分けとしては、甲状腺機能亢進症、てんかん、脳腫瘍などがあり、これらを除外することは必須です。このため、脳波検査や脳の画像診断、通常の血液検査やホルモンの検査などを確定診断のために実施する必要があります。

また、限局性学習症（学習面での限定的な苦手さ）や知的能力障害との見分けや併存の確認も重要になるため、WISC-Ⅳ（ウィスク4：知能検査）を中心とする検査は欠かせません。この検査の結果から、知的な発達の様子がわかるだけでなく、学習障害を示唆する貴重な資料を得ることもできます。

◆治療

薬物療法

日本で現在、ADHDの保険適用が認められているお薬は、脳を刺激して活性化させる中枢神経刺激薬である長時間作用型のメチルフェニデート（コンサータ）と、そうではない非中枢神経刺激薬である選択的ノルアドレナリン再取り込み阻害薬のアトモキセチン（ストラテラ）の2種類だけです。

コンサータは2007年に、ストラテラは2009年にそれぞれ承認されました。その後、2012年から2013年にかけて、それまでの子どもだけでなく大人に対しても使用できるよう承認されました。

「ADHDの診断・治療ガイドライン第3版」のルールでは、第一選択（最初に使うお薬）は「コンサータとストラテラのどちらか」とされており、最初のお薬で十分な効果がない場合に「もう一方のお薬」を検討することになっています。つまり、どちらを先に選んでもよいことになっています。なお、このガイドラインは2016年時点で改訂作業が進められています。

欧米のガイドラインを参考にすると、まずは長時間効果が続くお薬が選ばれます。その中でもコンサータが第一候補、ストラテラが第二候補とされることが多いですが、うつ病、不安障害、チック障害、薬物依存がある場合や、ご家族が刺激薬への抵抗が強い場合、24時間効果を持続させる必要がある場合には、ストラテラが最初のお薬として選ばれます。

また、お薬による治療を行う際には、事前に血液検査や心電図検査を行うことが必須です。治療を続けている間も、少なくとも6か月おきにこれらの検査を行い、体に負担がかかっていないか確認する必要があります。

ADHDの子どもにお薬を開始するときは、本人や保護者の方が効果を期待しすぎないように注意したり、薬物乱用の家族歴がないか、ご家族でお薬の管理がしっかりできるかどうかを確認したりすることも大切です。また、学校の先生にも協力してもらい、評価シートを用いて効果を客観的に判断するように注意を払う必要があります。

1．コンサータを選択する場合

コンサータは、約12時間にわたって効果を発揮するお薬です。効果が出るのが早く、数日のうちに何らかの変化が見られる場合が多いです。18mg錠と27mg錠があり、最初は18mgから始めます。

[処方例]

1. コンサータ錠（18mg） 1回1錠 1日1回 朝

この量で効果が不十分であれば、1週間以上の間隔をあけて少しずつ量を増やし、その人に合った量（維持量）を決めていきます（最大54mgまで）。主な副作用は眠りにくさや食欲低下ですが、多くは軽いものです。昼食時に食欲が落ちやすいので、夕食を多めにするなどの工夫を指導します。食欲の低下は飲み続けるうちに改善することが多いですが、中止が必要になる場合もあります。また、飲み始めに吐き気や頭痛が出ることもあります。

コンサータの説明書（添付文書）に記載されている「使ってはいけない場合（禁忌）」としては、強い不安や重いうつがある場合、緑内障、甲状腺の病気、心臓の病気に加え、チックのある方やトゥレット症候群（本人の意思に反して体が動いたり声が出たりする状態）の既往・家族歴がある方などが挙げられます。コンサータは乱用しにくい工夫がされていますが、服薬状況には常に注意を払う必要があります。

2．ストラテラを選択する場合

ストラテラは、効果がしっかりと現れるまでに4〜8週間ほど時間がかかることがありますが、効果が1日中安定して持続するという特徴があります。朝起きた時の準備や、夕方から夜にかけての活動に困りごとがある場合に適しています。また、コンサータが使えないチック障害や、強い不安、重いうつ状態がある場合でも第一候補となります。ストラテラは乱用の対象になりにくく、コンサータのような厳しい流通規制（医師の登録制）もありません。

不注意の症状があると、お薬そのものを飲み忘れやすいため、効果が出るまで規則正しく飲み続けられるよう、ご本人やご家族にお薬の大切さをわかりやすく伝える必要があります。

副作用には吐き気などの胃腸の症状や眠気がありますが、多くは軽度で次第に落ち着きます。まれに、脈が早くなったり血圧が上がったり、心電図の数値に変化（QT延長）が出たりすることもあり、攻撃性などの精神症状が出ることもあります。使ってはいけない場合（禁忌）としては、重い心臓の病気や特定の腫瘍、緑内障などが定められています。

基本的には、コンサータまたはストラテラのどちらかを適切な量まで調整して効果を確認し、効果がない場合は漫然と続けずに中止します。

3．第三選択薬

コンサータやストラテラで効果がない場合や、副作用で使用できない場合には、別のお薬（第三選択薬）を検討します。ガイドラインでは、感情を安定させるお薬や抗精神病薬、一部の抗うつ薬（SSRI：セロトニンの働きを助ける薬）などが現場で用いられてきたとされていますが、ADHD症状への直接的な効果はいずれも限定的です。また、コンサータとストラテラの併用については、現時点では十分な証拠が乏しく、副作用（特に心臓への影響）の点からも避けるべきとされています。

当院では、ADHD治療薬のコンサータの処方が可能な資格を持つ医師が、2名在籍しております。

お困りのことがあれば、お気軽にご相談ください。

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参考文献

1. 齊藤万比古，渡部京太（編）：注意欠如・多動性障害(ADHD)診断・治療ガイドライン 第3版，じほう．2008

2. 中西葉子，飯田順三：注意欠如・多動症/注意欠如・多動性障害．DSM-5を読み解く 1．pp75-85，中山書店，2014

3. 根來秀樹：落ち着きのない子どもをどのように診るか－ADHDを中心に．専門医から学ぶ児童・青年期患者の診方と対応．pp78-87，医学書院，2012

2023年3月13日（最終更新：2026年4月10日）